关于实施《亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案》有关具体问题的通知
亳人社发〔2012〕124号
各县区人社局、市直各参保单位：
为贯彻落实亳州市人民政府办公室《关于印发亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（亳政办秘〔2012〕21号），确保职工医保市级统筹政策顺利实施，现将有关具体问题通知如下：
一、退休人员单位缴费基数，以单位上年度在职职工的月平均工资计算。
二、灵活就业人员缴费，可以自行选择参加单建统筹或者统帐结合的缴费模式。
三、职工在市人民医院门诊和住院医疗，起付线和基金支付比例参照二级医疗机构标准执行。
四、异地居住人员到经办机构办理异地居住手续后，本人申请的定点医疗机构和药店没有变动的，可长期使用，所发生的各项医疗费用按规定纳入基金支付范围，享受本地职工同等待遇。异地居住人员医疗费用先由个人垫付，然后到经办机构报销。异地居住人员在居住地三级医疗机构住院医疗费用，基金支付比例为：在职职工为86%，退休人员为88%。
五、7月1日及以后住院或出院的职工，执行新的政策待遇标准。基本医疗封顶线变动后，职工住院医疗费用没有达到新的封顶线的，按新的封顶线及相关政策执行。
六、慢性病补助费用不计入基本医疗保险和医疗救助封顶线之内。慢性病患者原补助病种在两种以上的，合并为统一补助，基金补助按新标准中高的为准。原设有起付线的慢性病补助，职工还没有使用的，不再负担起付线。
七、转市外门诊检查治疗一年内总数在5次以内，超过5次的基金不予支付。外转门诊检查治疗时，如即适用于外转门诊报销，又适用于住院治疗报销，则以基金支付待遇高的算法为准。
八、根据亳州市人民政府办公室《关于印发亳州市直单位国家公务员医疗补助实施办法和亳州市直单位职工医疗救助实施办法的通知》（亳政办[2003]27号）精神，享受医疗救助的人员，就医、用药、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准等，参照基本医疗保险规定执行。
九、个人帐户在药店购药支出限额为每周300元，在医疗机构就诊治疗不设限额。慢性病补助支出限额为每月300元（包括药店和医疗机构）。
十、基金部分支付费用的项目，先由个人按规定比例支付后，剩余部分纳入基金支付范围，再按规定的支付比例计算出基金实际支付数额。
十一、恶性肿瘤放化疗期、组织器官移植抗排异期、尿毒症透析期等特殊病患者，同时享受慢性病定额补助，在门诊医疗费用结算时，由个人选择结算类型及相应支付方式；慢性病补助定额用完的，按特殊病结算。
十二、无第三人责任的伤病，不属于工伤范围的，纳入职工医保基金支付范围。由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由医保基金按照规定支付。医保基金需要先行支付的，按《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部2011年第15令）办理，在支付审核程序上参照省人社厅《转发人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（皖人社发〔2012〕15号）办理。
十三、住院床位费实行最高限额，本市内医疗机构40元，市外60元。在物价部门规定的范围内，实际住院床位费低于限额的，按实际费用支付；高于限额的，按限额支付。
二〇一二年六月二十九日
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来源：亳州市医疗保障局/医保中心
发布：2012-06-29