关于印发无锡市长期护理保险经办规程（试行）的通知
锡社保医发〔2019〕3号
各市（县）社会医疗保险经办机构、有关商业保险机构、护理服务机构、评估机构和有关单位：
根据《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（锡政办发〔2018〕154号）及相关配套文件，经无锡市社会医疗保险行政管理部门同意，现将《无锡市长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。
无锡市社会保险基金管理中心
2019年2月2日
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无锡市长期护理保险经办规程（试行）
第一章 总则
第一条 为全面贯彻实施长期护理保险制度，规范和统一长期护理保险（以下简称长护保险）业务操作，根据《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（锡政办发〔2018〕154号）和《无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（锡人社发〔2019〕1号）、《无锡市长期护理保险服务项目和标准（试行）》（锡人社发〔2019〕13号）、《无锡市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（锡人社发〔2019〕14号），制定本规程。
第二条 无锡市社会医疗保险经办机构为长护保险经办管理机构（以下称经办机构），负责长护保险的经办管理事务，包括以下内容：
1.负责长护保险基金筹集、管理和使用；
2.负责长护保险定点护理服务机构（以下称定点护理机构）的择优评估、纳入、管理、监督和退出等管理工作；
3.负责具体承办长护保险经办业务的商业保险机构（以下称商保机构）的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作；
4.负责指导并监督商保机构以协议方式择优选定符合要求的专业评估机构从事失能评估工作；
5.负责对各市（县）长护保险经办工作的指导和协调工作；
6.负责其他与长护保险相关的经办管理事务。
江阴市、宜兴市社会医疗保险经办机构参照市本级经办机构职责，负责本辖区内的长护保险经办管理事务。
在经办机构的指导和监督下，商保机构负责承办长护保险的具体事务，包括失能等级评估机构（以下简称评估机构）管理、定点护理机构管理、费用结算、待遇支付、评估结果公示等；评估机构受商保机构的委托，根据失能等级评估管理办法，对参保人提出的失能申请进行评估，包括组织评估、现场走访、结论书出具和通知申请人或代理人评估结果等工作。
定点护理机构负责根据长护保险服务协议的约定，利用专业技术和服务力量，预评估（以下称初筛）长护保险待遇申请；为符合条件的失能人员享受长护保险待遇提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。
第二章 参保缴费
第三条 职工医疗保险（以下简称职工医保）参保人员可用个人账户资金支付个人缴费部分，在年初个人账户注资时统一划转；当年参保人员在首次注资时划转。
居民基本医疗保险（以下称居民医保）参保人员在办理参保缴费手续时，同步办理长护保险的参保登记。长护保险应由个人缴费的部分，随居民医保费一并缴纳。
享受无锡市居民医保免个人缴费部分的参保人员、在校学生和18周岁及以下的少年儿童的个人缴费部分暂不征收。
长护保险资金个人缴费或资金划转时，统一按全年缴费标准征收。
参保人员当年在职工医保和居民医保中转换参保险种的，不重复征收长护保险参保费用。
长护保险费用征收后，纳入财政专项资金管理，进入享受年度后，不退回个人缴费、政府补助和统筹基金筹集款项。
离休人员及六级以上革命伤残军人不享受长护保险待遇。
第四条 长护保险筹资（包括个人缴费、政府补助和统筹基金筹集）根据市社会医疗保险和财政行政部门公布的标准执行。
2019年缴费标准暂定为每人每年100元，其中个人缴费30元，政府补助30元，医保统筹基金筹集40元。
第三章 失能等级评估
第五条 参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经治疗病情稳定后，丧失生活自理能力持续6个月以上，需要长期护理的，可以提出失能等级评估申请，经评估达到规定的失能等级，可以享受长护保险待遇。
经治疗病情稳定后，丧失生活自理能力持续6个月以上的起始日期判断标准：
1.入住护理或养老（残）机构的：最近一次入住护理、养老或养残机构日期；
2.居家养老或护理的：最近一次住院治疗出院日期；
3.无法准确判断日期的：由评估机构审核其病史后作出判断。
第六条 参保人员申请享受待遇的，可由参保人员本人、监护人或委托代理人（以下统称申请人），通过以下途径提出失能评估申请：
1.定点护理机构：定点护理机构失能评估受理窗口；
2.网上或自助：商保机构网上服务平台（含手机端）；
3.商保机构：商保机构服务窗口。
各种申请途径应具有对申请人提交材料完整性的提示功能。申请人提供材料不完整的，应一次性告知申请人需要补正的全部材料。
第七条 申请人提出失能等级评估时，应按要求和格式如实填写《无锡市长期护理保险失能情况自评表》（以下称《自评表》）（见附件1）。根据表中的提示，达到失能评估要求的可正式提出失能评估申请。
第八条 定点护理机构应对申请人提交的长护保险待遇申请进行初筛：
1.定点护理机构可以根据申请人填写的《自评表》内容确定是否进入初筛；
2.定点护理机构对申请人提交的身体和失能情况进行初步评测，对不符合《自评表》所设定条件、明显不符合长护保险享受条件的，应解释政策规定，退回申请；
3.定点护理机构对满足《自评表》失能条件的申请进行初筛，应指导或协助申请人如实填写《无锡市长期护理保险失能等级评估申请表》（以下称《申请表》）（见附件2），按《无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表》（以下称《初筛表》）（见附件3）内容，逐项向申请人询问参保人身体和失能情况；有条件的，可简单检查或目测参保人失能情况，如实填入表中；
4.通过网上或商保机构窗口申请长护保险待遇的，且满足《自评表》设置条件，由商保机构分配到就近的定点护理机构进行初筛；
5.定点护理机构应在受理待遇申请3个工作日内（含受理当日，下同），将《申请表》《初筛表》信息录入长护保险信息系统。
第九条 商保机构应每日汇总各途径的初筛信息，申请材料齐全并有效时，应在3个工作日内根据就近原则及评估机构工作量等实际情况，向评估机构分配评估任务。
评估机构应在5个工作日内对申请材料进行初步审核，符合条件的，评估机构受理其申请；不符合条件的，及时退回商保机构，由商保机构告知申请人并说明理由。
对受理的失能评估申请，评估机构应及时向工作人员分派评估任务。失能等级评估人员（2名及以上）应在收到任务7个工作日内，到参保人员所在的定点护理机构或居住地现场评估参保人生活自理情况；核对《申请表》《初筛表》内容，审核参保人申请资格、核实参保情况，包括身份证件、诊断证明、病历（出院小结或病程记载）、检查检验报告等材料和代理人的有效身份证件等，根据失能等级评估管理办法的规定进行评估操作；按照失能等级评估标准的内容逐项评分、录入系统，如实记录评估过程中审核的全部资料（含拍摄或录影等），完成现场评估。
评估人员按预约时间现场评估时，应挂牌上岗，申请人和评估人员分别核对对方信息；在信息采集过程中，评估人员应拍摄或全程录影，申请人应予配合，并当场将采集的评估信息录入长护保险信息系统，经申请人核对无误后，双方签字确认。
评估人员于信息采集结束2个工作日内，将采集的信息（包括照片和视频）上传至长护保险信息系统，评估机构应在现场评估后5个工作日内生成评估数据汇总表。
第十条 商保机构在3个工作日内复核评估机构的评估数据汇总表，将复核结果反馈给评估机构，评估机构应在2个工作日内生成评估结论。经办机构和商保机构将符合享受长护保险待遇条件的人员名单及相关信息，在5个工作日内在经办机构网站、商保机构服务点及定点护理机构或申请人所在社区公示，公示时间不少于7日。
评估结论为正常或轻度失能的，不予公示。
公示无异议的，由评估机构出具《无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书》（见附件4）（以下称评估结论书），同时商保机构向社会公布，并送达申请人。
第十一条 在公示期内收到实名投诉、举报或有异议的，经办机构、商保机构或评估机构应予受理，由商保机构汇总、审核其评估结论和资料，符合复评要求的，商保机构应在公示期满后10个工作日内另行组织复评。
第十二条 社会医疗保险行政部门和经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求商保机构组织重新评估，商保机构在收到重新评估要求的10个工作日内组织重新评估，参保人员应予配合，重新评估不得另行收取评估费用。
第十三条 申请人对评估结论有异议的，可在收到评估结论书之日起1 0个工作日内向商保机构提出复核评估（复评）申请。由商保机构另行组织专家复评，复评结论为最终结论。复评与初评结果一致的，复评费用由申请人承担；复评与初评结果不一致的，复评费用由评估机构承担。
第十四条 评估机构在开展评估工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，按档案管理要求归档，并向商保机构备案。评估档案保存期不得少于10年。
第十五条 评估费用标准应向社会公布（初评和复评）。
第十六条 参保人情况特殊时，评估机构在对参保人进行失能情况评估期间，可对参保人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，并可作为失能评估的依据。
第十七条 参保人员有下列情形之一的，当次评估终止：
（一）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；
（二）无正当理由不配合失能等级评估或复评的；
（三）其他受客观条件限制无法进行失能等级评估的。
第十八条 有下列情形的，不受理失能评估申请：
（一）未参加本市社会医疗保险和长护保险的；
（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；
（三）距上次评估结论作出之日起，病情无变化且未满6个月的；
（四）提供虚假材料或在评估过程中弄虚作假的；
（五）其他不享受长护保险待遇情形的。
其中，被证实提供虚假材料或在评估过程中弄虚作假的，参保人和其监护人列入长护保险失信名单，对其享受社会医疗保险待遇情况及资格进行重点监控，再次被证实有失信行为的，经办机构可以改变其享受社会医疗保险待遇方式。
第十九条 建立长护保险待遇定期评估机制，暂定每2年对享受长护保险待遇的人员进行复评，重新确定长护保险待遇。
第四章 待遇享受
第二十条 具备社会医疗保险待遇资格的参保人员，自参加长护保险且足额缴费之日起，可申请享受缴费年度的长护保险待遇。参保人员欠费期间（社会医疗保险或长护保险）不享受长护保险待遇，补缴欠费后方可继续享受相关待遇。欠费期间待遇不追溯。
第二十一条 失能等级评估符合享受长护保险待遇条件的参保人员，自评估结论作出次日起享受长护保险待遇。申请人可在规定的长护保险服务方式（入住护理机构、护理机构上门服务的居家护理或参保人自行选择服务人员的居家护理）中选择一种，不同长护保险服务方式不可同时享受。
选择入住定点护理机构的，可凭社会保障卡、评估结论书，到定点护理机构办理入住手续。
选择居家接受定点护理机构提供上门长护服务的，可与定点护理机构签订长护保险服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款，凭社会保障卡办理上门长护保险服务手续、结算相关长护保险费用。
对居家接受家人等非定点护理机构长护保险服务的失能人员，由商保机构、参保人员（监护人）和护理人员（含家人）签订三方协议，护理人员应经长护保险服务培训并考核合格，在完成约定的护理服务后，发放长护保险补助，按天计算、按月发放。长护保险补助原则上发放至参保人员社会保障卡指定银行账户内。
第二十二条 参保人员可根据自身需要，变更服务方式，自变更次日起享受变更后的长护保险服务，每种服务方式最短时间不得低于60天。
第二十三条 参保人员因病情好转、死亡或其他原因应停止享受长护保险待遇的，定点护理机构、参保人员或其监护人应及时办理长护保险待遇终止手续，次日起终止享受长护保险待遇。
第二十四条 在未有新政策规定之前，长护保险待遇可与社会医疗保险待遇同时享受。入住定点医疗机构住院治疗时，长护保险待遇停止发放。
第五章 护理服务
第二十五条 入住定点护理机构的，定点护理机构在办理入住手续时，应认真核对身份，根据评估结论和服务需求，依据服务项目和标准制订护理方案，与参保（监护）人签订护理服务协议，向商保机构备案。由定点护理机构按照护理服务协议内容提供服务。
第二十六条 接受定点护理机构提供居家护理服务的，参保人员（监护人）可根据评估结论和护理需要，在服务项目和标准中选择服务包，与定点护理机构签订服务协议，向商保机构备案后，由定点护理机构提供上门服务。
由家人或委托他人提供长护保险服务的，服务人员应经培训考核合格后上岗。
第二十七条 定点护理机构应保证服务质量，每日做好服务记录，登记长护保险服务项目，生成长期护理病案或文书，按病案管理要求妥善保管存档，做好阶段评价工作。
定点护理机构应按要求购买相关责任保险，防范长期护理保险服务风险，分担赔偿责任。
第二十八条 参保人员长护保险待遇发生变更的，应与定点护理机构签订新的服务协议并向商保机构备案。定点护理机构于次日起提供新的长护保险服务。
第六章 费用结算
第二十九条 逐步推进长护保险服务精细化、标准化管理，制定长护保险服务标准和考核评价标准，建立与参保（监护）人满意度和服务质量考核相挂钩的结算机制。长护保险结算年度同社会医疗保险结算年度。
第三十条 长护保险服务费用中，应由长护保险基金支付的费用，由商保机构与定点护理机构按月结算。
第三十一条 商保机构于每月按照待遇标准和上月实际享受待遇的天数生成结算数据，与定点护理机构核对无误后，于15日（节假日可顺延）前将服务费用划拨至定点护理机构，同时向经办机构报备。
由家人或委托他人护理的，由商保机构按月向参保人员社会保障卡捆绑的银行卡发放上月的护理费用，特殊情形无法发放的，可向商保机构提出变更发放渠道或途径的申请，经核实并经同意后，由商保机构变更发放渠道或途径。
第三十二条 经办机构预留年初保费总额的4%作为风险金，并以年初保费总额为基数，按季（首月）向商保机构划年保费总额的24%。风险金和保费余额待年度考核后一并结算。
第三十三条 评估费用由定点护理机构和评估机构按月向商保机构申报，商保机构经核实后拨付。
1.初筛费用：10元，根据初筛数量，按实划拨给定点护理机构；
2.评估费用：根据评估数量，划拨给评估机构。在定点护理机构评估的，每人90元；上门评估的，每人190元。
第三十四条 商保机构应加强对长护保险费用稽核管理，建立长护保险费用结算运行监控制度，于每季首月编报上一季度长护保险运行分析报告，报经办机构。
第七章 监督管理
第三十五条 经办机构、商保机构和定点护理机构之间应签订服务协议。不属于定点护理机构管理的长护服务人员由商保机构与其签订服务协议。
第三十六条 商保机构与评估机构签订服务协议，协议文本应由经办机构审核并报社会医疗保险行政部门备案。
第三十七条 商保机构应加强对评估机构、定点护理机构和长护服务人员的服务质量和行为的监督管理，并做好参保人员的跟踪回访和满意度调查工作，保障参保人员权益。
第三十八条 参保人员有违规行为的，经办机构有权改变其待遇享受方式；情节严重的，应暂停其待遇享受，根据相关规定进行处理。
第三十九条 护理服务人员未按要求提供长护服务、收取参保人（监护人）财物、有违反长护保险政策行为或造成长护保险基金损失的，由其管理的定点护理机构（无定点护理机构管理的护理服务人员由商保机构）作出处理，同时向经办机构备案，由经办机构记入其诚信档案。情节严重的，解除其服务资格，并按相关规定进行处理。
第四十条 评估机构或定点护理机构违反长护保险政策和服务协议约定，骗取长护保险基金支出的，由经办机构追回骗取的费用，按协议约定处理；涉及行政处罚的，移交社会医疗保险行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
第四十一条 经办机构和商保机构建立长护保险参保人员投诉渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。
第四十二条 建立长护保险诚信体系，加强商保机构、评估机构、定点护理机构、护理服务人员和参保人员自律。
第八章 其他
第四十三条 本地参保人员异地享受待遇的，其失能评估、护理服务等执行无锡市政策。其中失能等级评估仍按无锡本地要求申请，经评估符合待遇享受条件的，按同档次待遇，限额支付给参保人员。评估机构可上门或委托就医地相关机构按无锡市的规定进行评估，由评估机构和商保机构核实后，出具《评估结论书》。
第四十四条 经办机构可将失能人员生存认证等相关事项，委托给定点护理机构和护理服务人员。
第四十五条 鼓励志愿服务组织、人员为失能人员提供长护保险服务，探索建立志愿者服务计分等激励办法。
第四十六条 商保机构、评估机构和定点护理机构应制定各自的业务操作规范（标准或办法），向经办机构备案后实施。
第四十七条 鼓励探索医疗护理需求等级评估办法；鼓励探索长护保险失能预防机制和措施；鼓励探索培育长护保险定点护理机构的途径和方法。
第九章附则
第四十八条 江阴市和宜兴市应根据本规程结合当地实际情况执行。
第四十九条 本规程自2019年4月1日起试行，试行期二年。
附件：1.无锡市长期护理保险失能情况自评表
2.无锡市长期护理保险失能等级评估申请表
3.无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表
4.无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书
附件下载：
来源：无锡市社会保险基金管理中心
发布：2019-02-02