关于印发《天津市长期护理保险失能评定管理办法》的通知
津医保规〔2022〕1号
各区医保局、民政局、卫生健康委，各有关单位：
现将《天津市长期护理保险失能评定管理办法》印发给你们。请遵照执行。
市医保局
市民政局
市卫生健康委
2022年8月31日
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天津市长期护理保险失能评定管理办法
第一章 总 则
第一条 为规范本市长期护理保险失能评定管理，确保失能评定结果客观科学，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）和我市长期护理保险相关文件要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市长期护理保险参保人员的失能等级评定工作。失能评定结论作为参保人员享受长期护理保险待遇的依据。
第三条 本办法评定对象是指经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的长期护理保险参保人员。
第四条 失能评定工作遵循科学、规范、公平、公正的原则，坚持评定标准和护理需求相适应，评定机构和人员管理相并重，合理设置评定流程，强化评定管理和监督。
第五条 市、区两级医疗保障行政部门负责本行政区域的失能评定工作的统筹管理。
民政、卫生健康行政部门在各自职责范围内负责失能评定机构的行业管理工作。
市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责提供失能评定的经办服务，可将失能评定受理、审核、协议履行、管理考核等部分业务委托商业保险机构（以下简称“委托经办机构”）经办管理。
第六条 探索与民政等部门逐步形成全市统一的失能评定标准、评定机构和收费标准。本市民政部门老年人护理补贴发放对象资格认定，以及养老机构老年人入住评估可参考使用，或探索采信医保部门评定结果，具体办法另行制定。
第二章 评定机构及人员
第七条 业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构，符合以下条件的，可申请成为失能评定机构：
（一）遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚；
（二）在本市依法注册登记，并正式运营满6个月；
（三）未同时作为长期护理保险定点护理机构；
（四）具备专业化评定队伍；
（五）配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入本市长期护理保险信息系统；
（六）按规定应当具备的其他条件。
第八条 符合以下条件的人员纳入失能评定人员管理：
（一）与失能评定机构签订劳动（劳务）合同；
（二）具有良好的职业道德和职业操守，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
（三）具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称；
（四）具有较强的沟通能力，能胜任现场评定工作；
（五）通过委托经办机构组织的规范化业务培训；
（六）其他失能评定相关要求。
第九条 医保经办机构通过公开招标的方式确定失能评定机构，并与之签订服务协议。失能评定机构数量根据长期护理保险经办服务片区布局，结合失能人员的分布状况合理确定，确保与失能评定需求相匹配，实现独立性、专业性。
第十条 失能评定机构应将符合条件的失能评定人员信息录入长期护理保险信息系统，实行实名制管理。未纳入信息系统管理的人员不得从事长期护理保险失能评定工作。失能评定机构应对评定人员进行日常培训，评定人员以及其他工作人员应统一着装并佩戴工牌、工号。委托经办机构建立年度培训考核制度，考核合格方可继续作为失能评定人员。
第十一条 失能评定机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，配备专门管理人员，并按照全市统一标准，加挂“天津市长期护理保险失能评定第XX中心”牌子，对外悬挂、妥善保管。
第十二条 失能评定机构应建立健全失能评定档案管理制度，妥善保管失能评定纸质、影像等档案材料，按“一人一档”要求归档，定期移交经办机构存档保管，同时做好信息安全管理。失能评定档案的保管期限不可少于10年。
第十三条 失能评定机构及评定人员应当客观、公正进行评定工作。同一失能评定人员不可兼任失能评定专家库人员，且在同一评定案件中，只可承担现场评定、复核两者之一，不可兼任。与评定对象有亲属或利害关系的应当回避。
第三章 评定流程
第十四条 失能评定按照以下流程进行：
（一）评估申请
申请人（评定对象本人或其代理人）向委托经办机构提出失能评定申请，并提交以下材料：
1.长期护理失能等级评定申请表（附件1）；
2.长期护理失能等级自评表（附件2）；
3.评定对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料；
4.评定对象本人医保电子凭证或社保卡，代理人有效身份证件；
5.与失能评定工作相关的其他材料。
（二）受理审核
委托经办机构接到申请后，应在5个工作日内对评定对象申请材料完整性、规范治疗是否满6个月、参保状态、是否属于长护险不予支付情形等进行初步审核，重点对失能状态自评结果进行审核。符合申请条件的，按程序向失能评定机构随机派单；不符合申请条件的，应当告知并说明理由。
（三）现场评估
失能评定机构接到系统派单后，在15个工作日内完成走访调查和现场评估。每次现场评估应至少配备1名失能评定人员、1名辅助工作人员。现场评估时，要求至少1名评定对象的近亲属、监护人或代理人在场。
失能评定人员应通过社区走访、量表评估（附件3）等方式，对评定对象做好失能检查和问询记录，进行问询和检查，不得缺项、漏项，辅助工作人员进行全过程影像记录。
失能评定机构应将采集相关信息于当日上传长期护理保险信息系统，并按要求归档管理。
（四）复核与结论
结合现场评估等情况，失能评定机构组织其他失能评定人员，通过回看视频、查阅病历、联合审查等方式对现场评估情况及有关资料等进行统一复核，经核实无误后，录入长期护理保险系统，并形成评定结论。
（五）公示与送达
对达到重度失能标准的，失能评定机构将公示单（附件4）张贴至评定对象所居住楼宇并抄送社区居委会或村委会，委托经办机构还要通过网络向社会公示5个工作日，均无异议后，由失能评定机构出具失能评定结论书并在5个工作日内送达申请人。
第十五条 申请人对初次评定结论不认同的，可在结论送达之日起15个工作日内，按程序向委托经办机构提出异议复评申请。委托经办机构应在接到申请之日起30个工作日内完成异议复评。
第十六条 各部门、机构在协议管理、监督检查过程中，发现参保人员失能状态发生变化的，或参保人员被实名举报的，统一由委托经办机构组织进行状态复评。
第十七条 医保经办机构组织委托经办机构组建失能评定专家库，各区医保行政部门推荐4名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上技术职称人员加入失能评定专家库。发生异议复评和状态复评时，委托经办机构随机抽取2名失能评定专家库成员、1名工作人员进行复评，复评流程按照初评流程进行，加盖市医保经办机构公章形成复核结论。区医保行政部门组织做好辖区异议复评和状态复评信访投诉、社会维稳等工作。
第十八条 未达到重度失能标准，因病情变化需再次申请评定的，可在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请。
第十九条 有以下情形之一的，不符合失能评定申请条件：
（一）申请当月未缴纳长期护理保险费的；
（二）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的；
（三）距上次生效评定结论作出之日起，未满6个月的。
第二十条 复评结论为最终结论。评定结论有效期不超过2年，有效期满前，长期护理保险待遇享受人员需重新申请失能评定。
第四章 评定标准
第二十一条 长期护理保险失能评定标准具体如下：
（一）评定指标
一级指标3个，包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。二级指标17个，其中，日常生活活动能力10个，认知能力4个，感知觉与沟通能力3个。（详见附件3）
（二）评定等级划分
综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评定对象失能等级。失能等级分0级（基本正常）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度Ⅰ级）、4级（重度Ⅱ级）、5级（重度Ⅲ级）六个级别（详见附件5）。
（三）评定结论
符合失能评定结论中的3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的参保人员纳入享受长期护理保险人员范围。
第二十二条 失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定。其中，初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取，由长期护理保险基金和参保人员分别按70%、30%比例支付；状态复评费用由长期护理保险基金支付。
第五章 监督管理
第二十三条 医保经办机构组织委托经办机构按程序开展对失能评定机构履行服务协议情况的考核，重点将评定时效性、异议复评申请率、复评一致率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容，考核结果与服务质量保证金等挂钩，向社会公示，并报医保经办机构。
第二十四条 医保经办机构组织建立失能评定质控中心，通过日常考核、定期培训、年度审核等方式对失能评定工作进行质量检控，委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报、满意度调查等制度，通过邻里社区走访、视频稽核、随机抽检等方式每季度按不低于10%比例对享受长期护理保险待遇人员失能情况进行抽查。
第二十五条 委托经办机构按月将与失能评定机构结算的失能评定费按90%进行划拨，其余10%作为服务质量保证金，于年终清算考核后结算。
第二十六条 参保人员应当按照要求配合失能评定机构及其评定人员开展失能评定、日常检查等工作。无正当理由拒不配合的，评定对象当次评定终止，不纳入长期护理保险待遇享受人员范围，已享受待遇人员中止待遇享受。
第二十七条 任何组织和个人有权对失能评定中的违反协议约定、违规违法行为等进行举报投诉。建立委托经办机构、失能评定机构退出机制，对于造成重大损失和不良影响的，依据协议约定给予中止、解除服务协议处理。
第二十八条 医保经办机构、委托经办机构、失能评定机构及其工作人员、参保人员等存在违法违规行为，属于长期护理保险服务协议规定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第二十九条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
第三十条 本办法自2022年12月28日施行，有效期五年。如遇国家政策调整我市调整完善后施行。《市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定管理办法（试行）>的通知》（津医保规字〔2021〕2号）和《市医保局 市民政局 市卫生健康委关于印发<天津市长期护理保险失能评定标准（试行）>的通知》（津医保局发〔2021〕4号）废止。
附件：
1.长期护理失能等级评定申请表
2.长期护理失能等级自评表
3.长期护理失能等级评定表
4.天津市长期护理保险失能人员公示单
5.长期护理综合失能等级划分表
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来源：天津市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-31