关于印发《乌兰察布市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

各旗县市区人民政府，市直各委、办、局，各企事业单位：

经市人民政府同意，现将《乌兰察布市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

乌兰察布市医疗保障局

乌兰察布市财政局

2022年6月24日

-----------------------------------

乌兰察布市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法

第一章总则

第一条为深入贯彻落实《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅《关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）精神，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，结合我市实际，特制定本实施办法。

第二条本办法适用于乌兰察布市职工基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构普通门诊、“双通道”定点药店就医购药发生的费用管理。

第二章门诊统筹待遇

第三条建立职工基本医保普通门诊统筹制度，将门诊多发病、常见病纳入基本医保统筹基金支付范围。日间手术、门诊慢性病、门诊特殊用药不纳入职工医保普通门诊统筹范围，按照原有政策执行。

第四条门诊特殊检查、特殊治疗费用纳入门诊统筹基金支付范围，不再执行原门诊报销50%的政策。

第五条门诊统筹支付范围为政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。

第六条定点医疗机构政策范围内医疗费用一个年度起付标准为1000元。一个年度内最高支付限额为：在职职工4000元、退休（基残）人员5000元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例为：三级定点医疗机构50%，二级及以下定点医疗机构60%；退休（基残）人员支付比例为：三级定点医疗机构55%，二级及以下定点医疗机构65%。

第七条定点零售药店实行门诊统筹“双通道”管理，支持外配处方在“双通道”定点零售药店结算和配药，“双通道”定点零售药店按照二级及以下医疗机构待遇标准执行。

第八条门诊统筹年度最高支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额计算。经职工医保普通门诊统筹报销后个人负担的费用不计入职工大病保险报销范围。

第三章个人账户计入和管理

第九条自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。

灵活就业人员参加职工医保按照城镇职工基本医疗保险单位和个人缴费比例（单位8%、个人2%）全额缴费的，个人缴费2%计入个人账户，其余8%计入统筹基金；按照不低于城镇职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费的，缴费全部计入统筹基金，不设立个人账户。

退休（基残）人员个人账户以上年度全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%的比例划入个人账户，2023年起按照2%的比例划入个人账户。

第十条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随同转移。

第十一条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章门诊统筹结算管理

第十二条参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由门诊统筹基金按比例支付。参保人员在异地定点医疗机构发生的门诊费用，在实现异地门诊费用网络直接结算前，需先行垫付后到所属医保经办机构进行结算。

第十三条下列门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围：

（一）职工终止参保、暂停参保或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

（二）职工个人帐户共济使用发生的门诊费用；

（三）按职工医保住院、日间手术、门诊慢性病、门诊特殊用药等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

（四）参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付；

（五）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

第十四条定点医药机构每月10日前将门诊统筹费用结算单报医疗保障经办机构；医疗保障经办机构按月做好结算工作，确保及时拨付。

第十五条完善与门诊保障相适应的付费机制，推进医保支付方式分类改革，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构开展门诊统筹按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊治疗病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第十六条按照杜绝增量、清理存量的要求，全市不再出新的门诊慢性病政策，门诊慢性病病种范围按自治区统一规定的病种范围执行。不属于自治区规定病种范围内的门诊慢性病病种，不再新增人员，对已纳入人员可按照规定继续享受待遇，设置三年过渡期，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，确保平稳过渡。逐步由病种保障向费用保障过渡。

第五章基金监督与经办管理

第十七条要压实医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医疗保障部门监管责任、旗县市区政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第十八条医疗保障行政部门负责职工医保门诊保障的政策制定、组织实施和监督管理工作。医疗保障经办机构负责门诊统筹基金的筹集、监管、审核和给付等工作，负责建立统一规范的门诊统筹经办流程，强化基础管理和经办机构内控制度。

第十九条参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。定点医药机构应核对其身份，确保人证相符。

第二十条加强对个人账户基金使用的监控稽核，建立对个人账户全流程动态管理机制。严格执行基金收、支、余预算管理及收支情况统计记账，定期做好医保、财政、税务对账工作。

第二十一条门诊统筹定点医药机构实行协议管理。

（一）医疗保障经办机构应充分发挥信息网络作用，建立医保基金安全防控机制，将优先使用医保目录药品医用耗材、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用；

（二）医疗保障经办机构对定点医药机构协议执行情况进行日常检查和年度考核，日常检查情况与医疗费结算挂钩，年度考核结果与风险金返还挂钩。

第六章附则

第二十二条 2023年底前，全市要开展改革实施评估工作，进一步健全职工医保门诊共济保障机制。

第二十三条充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。要建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，合理引导预期。

第二十四条本实施办法由市医保局负责解释，自2022年10月1日起执行。凡与本实施办法不符的，按照本办法执行。

来源：乌兰察布市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-24

关于印发《乌兰察布市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

相关文章：