乌兰察布市 工伤职工劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证原件；
4、申请复查鉴定的，只需提交《劳动能力鉴定申请表》和有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表，请准确填写各项信息；
3、如有疑问请咨询有关工作人员。
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来源：乌兰察布市人力资源和社会保障局
发布：2022-03-16